we DID it ~ mötesplats för DID/PTSD/DDNOS

Våldsutsatta kvinnor reagerar med skuld, skam och minnessvårigheter. Men psykiatrin vet för lite om våldets livslånga verkningar, skriver docent Lotti Helström i Dagens Nyheter.

En fysisk misshandel läker ofta fort. Men skadorna på hjärnan kan bli livslånga. Inom psykiatrin finns en brist på kompetens om våldets betydelse, skriver överläkaren och docenten Lotti Helström i serien ”Arma själar”.

Det finns siffror på att en tredjedel av psykiatrins kvinnliga patienter har varit utsatta för våld. Man kan inte säkert avgöra om våldet orsakat eller bidragit till insjuknandet, men man vet att psykiskt funktionsnedsatta löper större risk att bli utsatta för våld. Också vid tillstånd som man har förklarat med tydliga och synliga förändringar av hjärnan finns en större förekomst av våld i livshistorien.

Hjärnan är inte en färdigbyggd datamaskin som väntar på att fyllas med data när vi föds. Hjärnan förändras ständigt, till lycka för dem som lider av psykiatriska tillstånd eller plågsamma minnen. Med modern undersökningsteknik vet vi alltmer om vad som händer i hjärnan och var i hjärnan aktivitet ses vid olika känslotillstånd.

Ett allvarligt och handikappande tillstånd efter allvarliga händelser kallas posttraumatiskt stress-syndrom, eller ptsd. Det beskrevs redan efter första världskriget bland soldater som upplevt dödsskräck under beskjutning i skyttegravarna. Senare har tillståndet utforskats hos Vietnamveteraner och senast i vårt land hos överlevare från tsunamikatastrofen. Man räknar med att olyckor med upplevd eller objektiv livsfara kan ge ptsd hos ungefär var tionde person, medan våld medför en betydligt högre risk för individen att utveckla långvariga psykiska besvär. I vissa undersökningar räknas med att var tredje kvinna som utsatts för våldtäkt löper risk att utveckla ptsd.

Vad är det som händer när en skada som på sin höjd skulle leda till ett besök på vårdcentralen och några stygn, eller ofrivilligt samlag som ger en knappt synlig rodnad i slidan leder till så förödande konsekvenser när det skett med hot eller våld?

Människor är sociala varelser. Det är inbyggt i våra hjärnor när vi föds att vi är beroende av att andra handlar välvilligt, eller åtminstone förutsägbart. Det kan man vara trygg i när man kör i hög hastighet på en fyrfilig motorväg. Människans normala psykiska universum förutsätter att andra människor är, om inte enbart goda, så åtminstone inte farliga. Den högre risk för långvariga psykiska problem som ses efter våld jämfört med efter olyckor förklaras av detta. När en annan människa skadar oss skadas hela världsbilden, hela världen blir potentiellt farlig.

Våldsutsatta kvinnor reagerar med två för omvärlden ibland obegripliga försvarsmekanismer – skuld och skam. Skuld är en naturlig reaktion på allvarliga händelser, och ett sätt för individen att dra nytta av och lära sig av en händelse. Det är också ett sätt att förhålla sig till hemska upplevelser. Om hela världen är ond går det inte att överleva, men om jag själv har gjort fel går det att förhålla sig till. Jag kan bättra mig så att världen blir hel igen. Det är en bland flera förklaringar till att människor har lätt att ta på sig skulden för våldet: Jag retade honom, jag skulle inte gjort si eller så. Vilket i sin tur leder till att omgivningen accepterar förklaringen och därmed våldet.

Skamkänslan är svårare, det är ett slags reflex som finns hos alla flockdjur. När en individ i gruppen, och synnerhet en som är högre i rang, visar aggressivitet känner den angripne skam. Hunden visar strupen. Kvinnor är underordnade män. Skammen är ordlös, obehaglig och den drabbade tycker illa om sig själv, sin kropp, sitt beteende, kan tycka illa om att äta och slutligen dö av svält eller självmord. Skam leder till depression.

Alla djur är utrustade med reflexen att förflytta sig bort från fara. En signal som kan uppfattas som farlig, ett ljud, en beröring; allt som når hjärnan sorteras av de primitivaste delarna av hjärnan för att utröna fara och leder till en reaktion inom tusendelar av en sekund. Se på sparvflocken när den lyfter, synbarligen alla på en gång. Innan individen blir medveten om vad som utlöste reaktionen har kroppen börjat reagera, först med en kort stelhet och uppmärksamhet omedelbart följt av en flyktreaktion. En våg av fysisk rädsla fortsätter att gå genom kroppen långt efter att man insett att situationen var ofarlig.

Om flykt inte är möjlig går reaktionen över till kamp för att bli fri. Om kampen inte lyckas, för att man är fasthållen, inlåst eller sitter i ett säkerhetsbälte i bilen eller flygplanet inträffar den reflex som är förenad med de allvarligaste psykiska konsekvenserna. Man blir skräckslagen – det som bland annat kallas ”spela död-reflexen”.

Det är en reflex som finns hos alla fåglar och djur och är vanligast hos ungar. När det är meningslöst att springa är det bättre att vara helt stilla. Man blir stum, förlamad, håller andan och upplever en fysisk känsla av att dö. Det är mycket obehagligt. Man kan inte välja att reagera så här, det sker helt automatiskt.

Personer med posttraumatiska symtom återupplever gång på gång händelsen genom att inte bara minnas utan också fysiskt återigen förnimma de obehagliga känslorna under denna förlamning, de känner gång på gång att de dör. Det tycks som om hjärnan inte kan bearbeta och komma vidare, det blir som en skiva som ständigt hakar upp sig.

Varför det blir så vet man inte, man kan se på undersökningar av hjärnan att de centrum som borde vara aktiva med att bearbeta och göra begripligt det som hände tycks sakna aktivitet.

En stor andel av de våldtagna kvinnorna har svårt att minnas händelsen, vilket förklaras av att också minnesförmågor delvis är avstängda under upplevelsen av livsfara. Hjärnan har liksom släckt ljuset helt och hållet, vilket gör det ännu svårare att bearbeta händelsen.

Personer som ständigt återupplever en outhärdlig rädsla har också svårare att koncentrera sig på sitt arbete eller sina studier, de har svårt att vara med främmande människor i det offentliga rummet, de reagerar med återupplevande på en mängd vardagliga situationer. Det är en tragedi särskilt då det ofta rör sig om unga personer inför livsavgörande studier eller etablering på arbetsmarknaden.

Ett stimulus i form av en likartad händelse, situation, doft, ljud eller vad som helst som påminner om den hemska situationen kan försätta personen i ett slags upprepning av reaktionen, vilket också kan göra henne oförmögen att försvara sig i liknande situationer som det ursprungliga traumat. Därför finns det också en till synes gåtfull risk att råka ut för liknande trauman om och om igen.

Man skulle önska att fler med betydelsefulla funktioner för våldsutsatta personer hade klart för sig är att det inte behöver röra sig om en objektiv och reell livsfara i situationen, utan om en upplevelse av livsfara för att skadan skall uppstå. Det kan också handla om att man bevittnar eller upplever någon annan som dör eller utsätts för livsfara, exempelvis när en pappa, som borde vara den som ger en trygghet, misshandlar mamma så att man tror att hon skall dö, och varken mor eller far kan ge trygghet och skydd.

I psykiatrin behandlar man diagnoser, och väljer behandlingsformer utifrån vad som visat sig effektivt vid respektive diagnos. Det kan röra sig om personlighetsstörning, exempelvis det som tidigare kallades borderline, neuropsykiatriska störningar såsom asperger eller adhd, bipolär sjukdom eller psykoser.

Trots att man känner till våldet i patientens livshistoria, som en delförklaring till insjuknandet eller som en följd av sjukdomen, lägger man inte tillräcklig vikt vid att behandla de psykiska följderna av själva våldet. Det är en bristande kompetens och förmåga i psykiatrin som kan leda till att behandlingarna misslyckas oftare än vad som skulle behöva ske, helt enkelt för att man inte tillägnat sig de metoder som krävs för att förstå och behandla effekterna av våld på människans hjärna.

skriven av Lotti Helström
Akutmottagningen för våldtagna kvinnor, Södersjukhuset, Stockholm

Notera: http://www.dn.se/kultur-noje/debatt-essa/arma-sjalar-del-3-slaget-om-hjarnan-1.982780